bakal keucik
..................................................
2015
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan
untuk menjadi Bakal Calon d.p. Ketua
Panitia Teknis Pemilihan
Keuchiek
......................... yang Definitif Keuchiek
Gampong ...................
di
-
T
e m p a t.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nik :
Tempat/Tgl.
Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan
Pokok :
Alamat :
Mengajukan Permohonan untuk dapat diperkenankan /
diterima menjadi Calon Keuchiek Gampong
............................................. Kecamatan Peusangan Siblah
Krueng, Kabupaten Bireuen.
1. Saya
berjanji dengan sungguh-sungguh akan mematuhi / mentaati segala ketentuan yang
diatur menurut Peraturan Perundang - undangan dan norma - naorma yang hidup dan
berkembang dalam kehidupan Masyarakat Gampong.
2. Apabila
saya melakukan pelanggaran terhadap janji sebagai mana tersebut pada poin satu
diatas saya bersedia digugurkan dari Calon dan apabila kemudian hari terpilih
bersedia diberhentikan dari jabatan saya sebagai Keuchiek dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan
sebagai berikut ;
a. Surat
Permohonan untuk menjadi bakal Calon Geuchiek;
b. Surat Pernyataan
bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa, setia kepada Pancasila Undang-Undang Dasar
Negara Pepublik;
c. Surat
pernyataan sanggup menjalankan Syari’at Islam bagi yang beragama Islam;
d. Surat keterangan
mampu membaca Al-Qur’an yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan;
e. Surat
keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI yang dikeluarkan oleh Kepala
Kepolisian Sektor;
f. Surat
keterangan bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan paling singkat 3
(tiga) tahun terakhir yang di buktikan dengan photo copy Kartu Tanda Penduduk
(KTP);
g. Surat keterangan
Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
h. Daftar Riwayat
Hidup.
i. Photo
Copy Ijazah yang dilegalisir oleh penjabat yang berwenang;
j. Pas
Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 10 inci 1
(satu) lembar;
k. Surat pernyataan
kesediaan mengundurkan diri dari jabatan politik apabila terpilih menjadi
Geuchiek;
l. Surat
pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan
setelah terpilih menjadi Geuchiek;
m. Surat izin tertulis dari
pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil, Karyawan BUMN dan Karyawan
BUMD, dan;
n. Surat pernyataan
tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon Geuhiek;
3. Demikian
Permohonan ini kami sampaikan dan terima kasih.
Hormat Pemohon,
........................................
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
N
i
k :
Tempat/Tgl.
Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan
Pokok :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
Bertakwa dan taat kepada Perintah Allah SWT.
Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Keputusan
Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap atau ketentuan
peraturan perundangan lainnya.
Setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar 1945 dan
Pemerintah Republik Indonesia.
Tidak sedang menjalankan Pidana Penjara atau Kurungan
berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum pasti,
karena tidak pidana yang dikenakan ancaman pidana sekurang-kurang 5 (lima)
tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
.....................................................
2015
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
........................................
DEPARTEMEN
AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN PEUSANGAN SIBLAH KRUENG KABUPATEN
BIREUEN
Jln. ................................... Km. .......
Telp. ( 0644 ) Kode Pos Lueng Daneun
SURAT KETERANGAN
Nomor
: / /
SK / 2015
Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten
Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Nik :
Tempat/Tgl.
Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan
Pokok :
Alamat :
Sesuai
dengan hasil Tes yang telah kami lakukan, benar yang namanya tersebut diatas
pada saat kami keluarkan surat ini yang bersangkutan mampu
membaca Al-Qur’an.
Demikian
Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk melengkapi salah satu
persyaratan Calon Keuchik Gampong dan seperlunya.
..........................................................
2015
KUA. Peusangan Siblah Krueng,
....................................
Nip.
PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
GAMPONG ............................
Jalan ....................................... Km .....
Kode Pos 24261 Lueng Daneun
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK
Nomor
: /
20 / 2015
Keuchiek Gampong
......................................, Kemukiman
............................................., Kecamatan Peusangan Siblah
Krueng, Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
N
i
k :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok :
Alamat :
Benar yang bersangkutan bertempat tinggal dan terdaftar
sebagai Penduduk Gampong .................................................
Kemukiman ................................................ Kecamatan
Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh sekurang-kurangnya
selama 3 (tiga) tahun terakhir secara tidak terputus-putus yang dibuktikan
dengan foto copy kartu tanda penduduk (KTP).
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat agar dapat
dipergunakan seperlunya.
...........................................................,
2015
KEUCHIEK GAMPONG,
.................................................
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEUCHIEK / KEURANI
GAMPONG
GAMPONG :
KEMUKIMAN :
KECAMATAN :
PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
SAYA BAKAL CALON KEUCHIEK GAMPONG DENGAN INI
MENERANGKAN DATA / BIODATA RIWAYAT HIDUP SEBAGAI BERIKUT :
|
I. BAKAL CALON KEUCHIEK GAMPONG /
KEURANI GAMPONG
|
||
|
Ø NAMA LENGKAP / NIK
Ø NAMA PANGGILAN
Ø TEMPAT/TGL. LAHIR
Ø PENDIDIKAN TERAKHIR
Ø PEKERJAAN POKOK
Ø A LA M A T
|
:
:
:
:
:
:
§ DUSON/JALAN
:
§ GAMPONG :
§ KECAMATAN :
|
|
|
II. KURSUS PELATIHAN YANG
PERNAH DIIKUTI
|
Ø : -
Ø : -
Ø : -
|
|
|
III.PENGALAMAN KERJA/JABATAN
YANG PERNAH DIIKUTI
|
Ø .
-
Ø .
-
Ø .
-
Ø .
-
|
|
|
IV.ORANG TUA BAKAL CALON :
|
||
|
AYAH
|
IBU
|
|
|
Ø NAMA
Ø NIK
Ø TEMPAT/TGL. LAHIR
Ø PENDIDIKAN
Ø PEKERJAAN
Ø ALAMAT
Ø DUSON/JALAN
Ø GAMPONG
Ø KECAMATAN
|
:
:
:
:
:
:
:
:
:
|
:
:
:
:
:
:
:
:
:
|
|
V. NAMA ISTRI
|
||
|
Ø NAMA / NIK
Ø TEMPAT/TGL. LAHIR
Ø PENDIDIKAN
Ø PEKERJAAN
Ø ALAMAT
Ø DUSON/JALAN
Ø GAMPONG
Ø KECAMATAN
|
:
:
:
:
:
:
:
:
|
|
Demikian DAFTAR RIWAYAT HIDUP ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan seperlunya.
.......................................................
2015
Mengetahui
: YANG
MEMBUAT PERNYATAAN,
CAMAT PEUSANGAN SIBLAH
KRUENG,
...................................
ZUFRI,
SH
PEMBINA Tk. I
NIP. 19601231
198603 1 105
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
N
i
k :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan
Pokok :
Alamat :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan
dengan sesungguhnya, bahwa sayaBersedia Mengundurkan diri dari Jabatan
Politik apabila nantinya saya terpilih menjadi Keuchiek Gampong
......................................... Kemukiman
.................................. Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten
Bireuen, Provinsi Aceh.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
.....................................................
2015
Yang Membuat Pernyataan,
........................................
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
N
i
k :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan
Pokok :
Alamat :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan
dengan sesungguhnya, bahwa sayaBersedia Untuk Tinggal Menetap di
Gampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Keuchiek
Gampong ......................................... Kemukiman
.................................. Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten
Bireuen, Provinsi Aceh.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
.....................................................
2015
Yang Membuat Pernyataan,
........................................
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
N
i
k :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan
Pokok :
Alamat :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Akan Mengundurkan diri dari Bakal
Calon Apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchiek Gampong
......................................... Kemukiman
.................................. Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten
Bireuen, Provinsi Aceh, sampai dengan proses pemilihan Keuchiek selesai.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
.....................................................
2015
Yang Membuat Pernyataan,
........................................
Komentar
Posting Komentar